Qu'est-ce que le glaucome ?
L’oeil est un organe fascinant qui nous permet d’observer l’environnement visuel qui nous entoure. Les images que l’on voit résultent d’un processus complexe de réception et d’interprétation de rayonnement lumineux. La lumière passe tout d’abord par la cornée, ensuite elle traverse l’iris, le cristallin, l’humeur aqueuse et finalement elle atteint la rétine. La rétine est recouverte de photorécepteurs et de neurones qui convertissent les ondes électromagnétiques de la lumière en impulsions électriques. Le nerf optique est composé d’environ 1.2 millions de fibres nerveuses ou axones qui relaient ces impulsions électriques au cerveau où elles sont ensuite interprétées et traduites en images. Quand le nerf optique est atteint d’une maladie, cela peut compromettre la réception d’informations visuelles et résulter en perte de vision.
Le nerf optique peut être endommagé par plusieurs conditions médicales: problèmes de circulation, inflammations, infections, problèmes métaboliques, trauma, tumeurs ou maladies héréditaires. Dans tous ces cas de neuropathie optique, la résultante est une perte de vision centrale et/ou périphérique temporaire ou bien permanente. Certaines pertes de vision sont moins remarquées par les patients, surtout la périphérique.
Le glaucome est un type de neuropathie optique. C’est une maladie du nerf optique souvent causée par une pression intraoculaire élevée dû à une évacuation insuffisante de l’humeur aqueuse de l’oeil. Il existe plusieurs types de glaucome mais ils partagent tous certains caractéristiques, dont un nerf optique endommagé qui engendre une perte de vision irréversible. Ce dommage est visible dans l’apparition d’une excavation à la tête du nerf optique perçue au niveau du fond de l’oeil.
La maîtrise de la pression intraoculaire (PIO) est l’un des principaux objectifs dans le traitement du glaucome. Les yeux sont remplis de liquides qui maintiennent une certaine pression interne qu’on appelle la pression intraoculaire. Le liquide qui remplit la partie antérieure de l’ œil se nomme l’humeur aqueuse; celui-ci nourrit les différentes structures de la partie antérieure de l’oeil. Ce liquide circule donc dans les chambres de l’oeil et est évacuée par plusieurs voies. Si, pour une raison ou une autre ces voies sont obstruées même partiellement, l’humeur aqueuse subit une résistance, ne peut être évacuée adéquatement et s’ensuivra une augmentation de la PIO.
Les différents types de glaucome :
Glaucome exfoliatif
Le glaucome exfoliatif est causé par le syndrome pseudoexfoliatif (PEX). Le PEX est quand le cristallin semble s’exfolier par couches. Toutes les personnes atteintes du PEX ne développent pas le glaucome, par contre la probabilité est augmentée. Une exfoliation du cristallin est caractérisée par des dépôts blanchâtres et gris de protéines dans toute les parties de l’oeil irriguées par l’humeur aqueuse. Ces dépôts sont surtout visibles sur la partie antérieure de l’oeil. Cette matière se dépose aussi au niveau du trabéculum et induit une résistance à l’évacuation de l’humeur aqueuse et ainsi un glaucome. L’exfoliation du cristallin augmente fortement avec l’âge et aujourd’hui il apparaît plus fréquemment que dans le passé.
Les patients doivent être suivis de proche car ce glaucome est caractérisé par une augmentation rapide de la PIO et des fluctuations assez importantes. Généralement il y a une résistance aux traitements et fréquemment il y a recours a une intervention chirurgicale.
Glaucome par dispersion pigmentaire
Le glaucome par dispersion pigmentaire est causé par le syndrome de la dispersion pigmentaire. Toutes les personnes atteintes du syndrome de dispersion pigmentaire ne développent pas le glaucome, par contre la probabilité est augmentée. Le corps humain contient des pigments, qui sont des colorants. Le plus important d’entre eux est la mélanine. Une quantité importante de mélanine se retrouve dans l’iris et dans le fond de l’oeil entre la rétine et la choroïde.
Le syndrome de dispersion pigmentaire se caractérise par une accumulation de particules de mélanine dans toute les parties de l’oeil où se retrouve l’humeur aqueuse. On peut détecter ces particules surtout au niveau de la face postérieure de la cornée et à l’angle iridocornéen. Les particules de mélanine proviennent de la partie postérieure de l’iris.
La dispersion pigmentaire s’effectue dans des yeux avec une structure particulière du segment antérieur de l’oeil. Généralement des myopes modérés avec une chambre antérieure très profonde et un angle iridocornéen largement ouvert. Cette structure cause un frottement de l’iris contre les fibres qui tiennent le cristallin en place. Ce syndrome est vu plus fréquemment chez les hommes et entre l’âge de 20 et 50 ans.
Le traitement est similaire à celui du GPAO passant en premier lieu par la voie médicale. Une trabéculoplastie au laser Argon peut temporairement abaisser la PIO. Une iridotomie au laser peut ré-équilibrer la pression entre la chambre antérieure et la chambre postérieure de l’oeil. Par contre, dans la plupart des cas il faut opérer.
Ce glaucome est caractérisé par une augmentation très forte de la PIO, dû à un blocage complet ou partiel du trabéculum (voie d’évacuation de l’humeur aqueuse), par l’iris . Alors que le GPAO est majoritairement sans symptômes, le GPFA peut provoquer des douleurs aux yeux subites, la nausée et une détérioration de la vision.
La fermeture de l’angle est provoquée par des contractions simultanées des muscles qui dilatent la pupille et des muscles qui diminuent la pupille. Ceci produit une force qui plaque l’iris contre le cristallin (blocage pupillaire), arrêtant l’évacuation de l’humeur aqueuse par le trabéculum et ainsi augmentant la PIO très rapidement. C’est la crise de glaucome aiguë. Elle est souvent accompagnée de douleurs oculaires et de maux de têtes. D’autres symptômes généraux qui peuvent accompagner la crise sont des crampes abdominales, des nausées et des vomissements. L’oeil atteint devient injecté de sang, la vue devient floue et les sources lumineuses sont perçues ayant de halos colorés qui les entourent.
Le blocage pupillaire ne se produit que dans des yeux qui ont un angle iridocornéen étroit, considéré comme une prédisposition au GPFA. Les personnes hypermétropes (qui ne voient bien que de loin) ont un angle iridocornéen étroit car leur yeux sont plus courts et donc la chambre antérieure est moins profonde. Chez les personnes âgées on constate un angle plus étroit dû à la croissance progressive du cristallin et donc la profondeur de la chambre antérieure et de l’angle iridocornéen diminuent. Les femmes ont des chambres antérieures moins profondes, or de façon générale elles sont plus à risque.
LE TRAITEMENT. Le GPFA est traité en urgence tout d’abord en abaissant la PIO médicalement sous forme de comprimés ou par voie intraveineuse. Ces médicaments inhibent temporairement la production de l’humeur aqueuse ou encore retirent le liquide de l’oeil et le dirigent vers la circulation sanguine. Lorsque la PIO est suffisamment diminuée, on traite l’oeil alors avec des médicaments sous forme de gouttes jusqu’au moment où on effectue un traitement au laser ou plus rarement une opération chirurgicale.
Le traitement au laser (iridotomie) vise à éloigner de nouveau l’iris du trabéculum par l’entremise d’une ouverture artificielle à la base de l’iris. Ceci donne un nouveau passage pour l’évacuation de l’humeur aqueuse. Cette même ouverture artificielle peut être faite par chirurgie (iridectomie) si elle s’avère nécessaire. Ces interventions sont effectuées seulement quand la PIO est contrôlée car avec une PIO excessivement élevée le médecin peut difficilement voir la structure interne de l’oeil.
Il est préférable de pouvoir prévenir les crises de glaucome. Quand un patient est considéré à risque, ou si un oeil a déjà subi une crise on effectuera une iridotomie en prévention.
On le nomme primaire car le glaucome n’est pas du à une autre maladie oculaire. Angle ouvert signifie que l’angle auquel l’iris rencontre la cornée est aussi grand et ouvert qu’il devrait être. Comme tous les glaucomes, il résulte en un nerf optique endommagé qui cause une perte de vision. En général le GPAO frappe des personnes avec une PIO élevée (plus de 21mmHg), par contre une bonne portion de patients avec un GPAO n’ont pas la PIO élevée. Cette catégorie de patients font ce qu’on appelle un glaucome à pression normale.
Le GPAO à pression intraoculaire élevée
Cette forme de glaucome qui est la plus répandue, se caractérise par une perte progressive de fibres nerveuses, par une excavation papillaire et par les déficits du champ visuel qui en découlent. La PIO est souvent légèrement élevée, se situant entre 20 et 30 mmHg mais dans certains cas atteint jusqu’à 40 mmHg. Dans le GPAO il y a non seulement une hausse dans la valeur moyenne de la PIO, mais aussi ses fluctuations sont plus fréquentes. Malheureusement les fluctuations de la PIO se trouvent a être encore plus dommageables qu’une PIO élevée mais constante.Le patient ne sait pas qu’il a un glaucome parce qu’une PIO de cette valeur ne provoque aucune douleur et parce que les déficits du champ visuel ne sont pas perçus au commencement de la maladie. Le diagnostic est souvent fait lors d’une visite chez un ophtalmologiste qui mesure la PIO et qui examine la papille. Si la papille a une allure suspecte ou démontre des signes d’atteinte glaucomateuse, une série d’examens additionnels sont exigés.
LE TRAITEMENT. Un diagnostic de glaucome est suivi d’un traitement qui vise à baisser et stabiliser la pression intraoculaire. Présentement, il existe trois méthodes pour baisser la PIO: le traitement médical, le laser et l’intervention chirurgicale. Le choix du traitement va dépendre du type de glaucome, de son évolution et d’autres facteurs comme l’âge du patient. Le traitement par médicament débute généralement avec la prescription d’un seul médicament. Si un seul médicament ne provient pas à bien réduire la PIO, l’association de deux ou même trois médicaments sera considérée. En absence d’une réponse adéquate aux gouttes, il y a recours au traitement laser ou la chirurgie.
Le GPAO à pression normale
Le glaucome à pression normale existe lorsqu’il y a une excavation papillaire et un déficit du champ visuel, mais accompagné d’une PIO normale mesurée à plusieurs reprises. Vu qu’un des facteurs de risque du glaucome est une PIO élevée, avec ce diagnostique d’autres facteurs de risque sont généralement recherchés.
Un glaucome à angle ouvert avec une PIO normale se différencie peu du glaucome à PIO élevée d’un point de vue morphologique. Par contre chez un glaucomateux avec une PIO normale on retrouve plus souvent au bord de la papille des hémorragies, des pertes de tissus plus marquées, moins de vaisseaux sanguins déplacés ainsi qu’une excavation plus large et plate à la papille. Avec la présence de ces symptômes l’ophtalmologiste peut déduire qu’il y a un glaucome même si la PIO n’est pas élevée.
LE TRAITEMENT. Le traitement du GPAO à pression normale est fondamentalement la même que celui du GPAO à pression élevée. Dans les deux cas le but visé est de baisser la PIO et avant tout, de la stabiliser. Dans le cas du GPAO à pression normale, la pression visée du traitement sera souvent en dessous de 15 mmHg.
Même si le glaucome atteint majoritairement les adultes, parfois il se retrouve chez les enfants. Quand un enfant naît avec le glaucome ou le développe durant les premières années de sa vie, c’est considéré comme un glaucome congénital. C’est une condition qui peut être héréditaire, mais parfois on n’y trouve aucun antécédent familial. Le glaucome congénital apparaît plus souvent chez les garçons. C’est une condition rare qui atteint un bébé sur 10,000.
Ce glaucome se caractérise par une PIO élevée qui entame une perte progressive des fibres nerveuses du nerf optique. Par contre il se produit également une augmentation de la taille du globe oculaire car les tissus de l’enfant ont la capacité de s’étirer. Cette augmentation peut provoquer des déchirures à la cornée qui la rendront opaque.
Les symptômes qui peuvent signaler le glaucome congénital sont le larmoiement, une sensibilité des yeux à la lumière (plus de clignement des yeux), yeux surdimensionnés, cornée opaque, PIO élevée et endommagement du nerf optique.
LE TRAITEMENT. La PIO élevée dans le glaucome congénital est du à une insertion anormale de l’iris. De ce fait même le traitement vise à corriger cette anormalité de développement par intervention chirurgicale. Le but de cette chirurgie est d’améliorer l’évacuation de l’humeur aqueuse. Souvent plusieurs interventions sont nécessaires. Malgré une chirurgie réussie qui corrige l’anormalité anatomique de l’oeil les patients qui ont été atteints de glaucome congénital doivent êtres suivis régulièrement jusqu’à l’âge adulte.
Quand la PIO augmente pendant l’enfance ou l’adolescence, les conséquences sont majoritairement les mêmes que celles retrouvées chez les adultes.
Pour en savoir plus sur le glaucome :
L’excavation signifie la forme perçue à l’examination de la papille, qui est la tête du nerf optique au fond de l’oeil. L’excavation apparaît quand il y a un espace vide causé par la disparition des fibres du nerf optique. Chez chaque individu les fibres nerveuses disparaissent progressivement à mesure qu’il vieillit. Chez un patient glaucomateux cette perte est accélérée.
Un nerf optique en santé contient une grande quantité de fibres nerveuses (approximativement 1.2 millions) et l’excavation est minimale. Quand les fibres sont progressivement endommagées l’excavation s’élargit. Or, pour évaluer le pourcentage du nerf endommagé les médecins mesurent le diamètre de l’excavation versus le diamètre de la papille. Ce ratio permet aux médecins de quantifier le nombre de fibres qui sont atteints par le glaucome.
Un ratio normal est en dessous de 0.5 (c’est-à-dire que le diamètre de l’excavation est 50% celui de la papille). Vu que l’excavation ne progresse pas symétriquement les médecins vont souvent dessiner et prendre des photos du nerf glaucomateux pour documenter celui-ci avec précision. Une augmentation de l’excavation ou de la perte de fibres nerveux signalent un glaucome mal maîtrisé. Si le glaucome est présent uniquement dans un oeil, il y aura souvent une asymétrie entre la forme des excavations des deux papilles. Or l’asymétrie des deux excavations peut aider dans le diagnostique du glaucome. Quand la maladie est très avancée, le nerf optique peut être complètement excavé, sans aucun fibre à l’intérieur. Dans ce cas le nerf paraît très pale et la vision du patient très faible. Or que la majorité des patients qui suivent leur traitement ne se retrouvent pas dans cette dernière phase du glaucome, ceux qui ne suivent aucun traitement peuvent éventuellement devenir aveugles.
Une progression de l’excavation peut aussi causer un changement de position des vaisseaux sanguins à l’intérieur du nerf optique et ceci est un indicateur important que le glaucome continue d’endommager le nerf optique. Un autre indicateur qui suggère la présence du glaucome est une hémorragie ou du saignement sur ou aux alentours du nerf optique. Ceci est vu fréquemment chez les patients avec un glaucome qui n’est pas contrôlé.
La vue implique plusieurs fonctions dont la capacité discriminatoire spatiale, la perception du mouvement, le sens des couleurs, la sensibilité aux contrastes et la capacité d’adaptation à l’obscurité. Il y a la vision centrale qui est utilisée pour lire et reconnaître des visages et il y a la vision périphérique qui est utilisée pour percevoir les obstacles dans notre environnement immédiat, comme des cadres de porte, des murs et des véhicules sortant d’une ruelle. Avec le glaucome la plupart du temps les déficits se manifestent au niveau de la vision périphérique.
Pour connaître l’acuité de sa vision périphérique un patient passe un examen du champ visuel. Le champ visuel est l’espace perçu par un oeil qui fixe un point immobile. Il est important de souligner que l’acuité visuelle peut être normale même en présence de perte de champ de vision. Or c’est possible qu’un patient glaucomateux avec des déficits prononcés dans son champ visuel peut encore lire sans aucun problème.
Les fibres nerveuses s’étalent de la papille (tête du nerf optique) et entourent le globe de l’oeil. Normalement le glaucome affecte les fibres de la partie supérieure et inférieure de l’oeil en premier. L’anatomie de l’oeil fait en sorte que quand la partie supérieure du nerf est endommagée il y a une perte au niveau inférieur du champ visuel. Et à l’inverse quand la partie inférieure du nerf est endommagée, il y a une perte au niveau supérieur du champs visuel. Ceci explique la forme de la perte du champ visuel qui caractérise un patient glaucomateux.
Quand les fibres nerveuses du nerf optique meurent, il y a une détérioration de la vision. Mais ce qui est étonnant c’est que ce déficit visuel est perceptible seulement qu’après un grand nombre de fibres sont déjà disparus. Souvent l’individu s’apercevra de sa perte de vision périphérique seulement quand elle a progressé vers sa vision centrale. Alors une personne peut être atteinte du glaucome sans même le savoir, c’est pour cela que le glaucome est une maladie sournoise. La seule façon que l’on puisse savoir si on fait le glaucome c’est en passant un examen complet de l’oeil et des examens du champ visuel.
La perte de vision périphérique caractérise le glaucome et correspond à l’emplacement anatomique des fibres nerveuses. Or la forme des défauts perçus dans le champs visuel est un indicateur important dans le diagnostique glaucome. Quand le nerf est endommagé dans la partie supérieure et inférieure le patient subit un rétrécissement du champs visuel. Même dans cet état avancé du glaucome, il peut avoir une acuité visuelle de 20/20. Par contre quand le centre du nerf est atteint, typiquement dans la dernière phase du glaucome, la vision centrale détériore. Dans ce cas, le patient perd la majorité de sa vue et a de la difficulté à fonctionner dans son quotidien.
Les yeux sont remplis de liquides qui maintiennent une certaine pression interne que l’on appelle la pression intraoculaire. Le liquide qui remplit la partie antérieure de l’œil se nomme l’humeur aqueuse; celui-ci nourrit les différentes structures de la partie antérieure de l’œil. L’humeur aqueuse est produite par le corps ciliaire dans la chambre postérieure, et s’écoule à travers la pupille vers la chambre antérieure, elle est ensuite évacuée à travers le trabéculum et le canal de Schlemm. Si, pour une raison ou une autre ces voies sont obstruées même partiellement, l’humeur aqueuse subit une résistance, ne peut être évacuée adéquatement et s’ensuivra une augmentation de la PIO.
Les ophtalmologistes examinent régulièrement l’angle de drainage de l’oeil pour voir s’il y a des obstructions visibles. Une lentille spéciale est utilisée pour cet examen avec des miroirs taillés à différents angles. Cette lentille est placée légèrement sur la cornée et permet au médecin de voir les voies du trabéculum dans l’angle de drainage.
Il existe deux principaux types de glaucome. Dans le glaucome primitif à angle ouvert l’angle de drainage entre la cornée et l’iris est ouvert et l’humeur aqueuse se rend au trabéculum. Alors ce sont des anormalités dans les voies du trabéculum qui réduisent l’écoulement de l’humeur aqueuse. Dans le glaucome primitif par fermeture d’angle, l’angle entre la cornée et l’iris est visiblement diminué ou même fermé et l’humeur aqueuse ne peut pas s’écouler.
La PIO se mesure facilement et, tel que mentionné plus haut, est considérée comme un facteur important dans le diagnostic et le traitement du glaucome. Une PIO normale se calcule entre 12 et 22 mm Hg (millimètres de mercure) et si elle est anormalement élevée, un diagnostic de glaucome devient très probable et sa maîtrise est l’un des principaux objectifs dans le traitement.Lorsque la PIO est sous contrôle le nerf optique est moins susceptible aux lésions, permettant la préservation de la vue pour la majorité des patients.
La cause d’une augmentation de la PIO est du à une résistance de l’évacuation au trabéculum avant de rejoindre le canal de Schlemm. Chez le patient glaucomateux, il y a un dérangement dans le passage de l’humeur aqueuse du à une accumulation de substances qui se déposent au niveau du trabéculum. La raison pourquoi ces substances se déposent n’est pas encore connue. Par contre ces substances sont secrétés davantage lorsque les cellules subissent certains stress comme par exemple une augmentation des radicaux libres d’oxygène.
Une mesure précise de la PIO va aussi inclure l’épaisseur de la cornée. Une cornée mince peut diminuer la valeur de la PIO car il est plus facile d’appuyer sur celle-ci en mesurant la PIO. Par conséquent quand la cornée est mince, la vraie PIO est plus élevée que celle qui est mesurée. Inversement quand la cornée est épaisse, la vraie PIO est plus basse que celle qui est mesurée. On mesure l’épaisseur de la cornée avec un pachymètre après avoir mis des gouttes anesthésiantes dans les yeux. Or la mesure de la PIO est combinée avec celle de l’épaisseur de la cornée pour déterminer la vraie valeur de la PIO.
Dans la revue médicale Réflexions Ophtalmologiques nous avons retrouvé un numéro qui est centré sur l’apprentissage de l’étude de la progression des glaucomes. Bien qu'écrite pour des professionnels de la santé, cette revue peut (si elle est lue attentivement) informer les non-initiés et éclaircir les patients. La progression, voilà bien une quête importante dans le monde du glaucome! Le traitement du glaucome vise à ralentir ou arrêter la progression de cette maladie. Or il faut la détecter et la suivre tout au long du traitement. Traquer la progression est un exercice qui exige du temps et de la patience. Lire la suite
Suggestion de lecture : Le glaucome http://www.apediteur.com/sante/livre/le-glaucome
Extrait : http://www.apediteur.com/sante/livre/281/25-questions